Medicare Advantage AI 治理
在一个合成 Medicare Advantage 事先授权案例中，模型强烈倾向于拒赔——但患者的个体临床因素仅占其归因的 22.06%。CertaRoute 暂扣该案例以供医师复核，并保持该路由可供审查。
追踪一个案例从初始评估到复核关卡及本地记录的全过程。视频展示了实际的演示工作流程。
公司演示演练 · 6 min 21 sec · 合成案例与记录
01 / 初始评估
DENY · 0.985
合成案例 A-4471 的替代模型置信度。
02 / 个体证据
22.06%
来自个体临床因素的绝对归因份额；低于本演示中针对显著拒赔所设定的可配置 35% 底线。
03 / 治理路由
医师复核
确定性关卡暂扣该案例；其本地技术记录被标记为 NEEDS_PROOF。
A-4471 以及此处展示的所有其他案例均为合成数据。本演练展示的是一种治理机制，而非医疗必要性判定或已部署的支付方工作流程。
演示背后的问题
A-4471 是一个按脚本编排的急性期后专业护理延期案例。初始模型评估为高置信度拒赔。但解释该得分的证据偏向于康复时间线差距和既往利用率，而参保人的个体临床因素仅占极小份额。单凭得分无法告知复核人员这些针对特定患者的事实是否得到了足够重视。
这一区分在 Medicare Advantage 中至关重要。 CMS 的 2024 年 2 月指导意见 指出，承保判定必须考虑个体情况；基于更广泛人群训练的算法不能替代患者的病史、医师建议和临床记录。CertaRoute 展示了一种揭示这种不匹配并将案例路由至人工复核的控制机制。它并不决定医疗必要性。
01 / 解读评估结果
该替代模型给出了初始 DENY 评估，置信度为 0.985。CertaRoute 计算跨十个模型特征的精确 Shapley 归因，以便复核人员能够查看哪些输入驱动了该评估。在 A-4471 中，贡献最大的两项是康复时间线差距和既往利用率——而非患者的个体临床指标。
注意事项： 模型的高置信度与强有力的特定患者依据是不同的属性。归因是该替代模型的诊断性视图，而非临床判断。
02 / 设定控制边界
对于显著拒赔，本演示对个体临床因素归因采用可配置的 35% 底线。A-4471 的 22.06% 低于该底线，因此确定性关卡触发个体临床复核检查并设定 NEEDS_PHYSICIAN_PROOF。本地记录被标记为 NEEDS_PROOF。
03 / 保留可审查轨迹
演示应用将每个已处理案例追加到本地 SQLite 记录中，该记录的哈希包含前一条记录的哈希。重构视图将输入、归因、路由和记录汇集在一起以供审查。在固定的 253 例合成运行中，所有 253 个本地链接在篡改前均验证通过。
机制清晰可见。临床与生产验证属于独立工作。
| 合成演示中所展示的内容 | 此处未确立的内容 |
|---|---|
| 当个体临床归因低于配置底线时，代码关卡将 A-4471 路由至待处理医师复核。 | 最终承保判定或经临床验证的阈值。 |
| 固定运行的 253 of 253 个案例在篡改前均具备可在本地核验的哈希链记录。 | 不可变保管链、法律可辩护性，或对每个记录字段的独立验证。 |
| 植入的双重资格拒赔率差距被标记以供复核。 | 真实健康险计划人群中的偏见或非法歧视。 |
| 源系统标签和说明性指标面板展示了所提议的工作流程。 | 实时支付方连接器、配备人员的医师队列、Evidence of Coverage 比对，或 CMS 报告合规性。 |
本演示未涉及的内容： 它使用合成案例、替代的 QNXT、Facets 和 HealthEdge 标签，以及仅供演示的复核人员状态。在当前流水线中，其完整性标志始终作为 true 传递；它并未独立审查每个字段。 CMS-0057-F 要求未由本面板实施或认证。
CMS 指出，Medicare Advantage 承保判定必须考虑患者个体的情况。基于更大规模数据集的算法不能替代患者的病史、医师建议和临床记录。CertaRoute 展示了一条复核路由；它并不做出医疗必要性决定。
在合成 A-4471 案例中，初始拒赔的模型置信度为 0.985，而个体临床因素仅占绝对归因的 22.06%。该数值低于本演示中针对显著拒赔所设定的可配置 35% 底线，因此确定性治理关卡将该案例标记为 NEEDS_PHYSICIAN_PROOF。该案例保持待医师复核状态。
否。CertaRoute 的代码关卡独立于建议性文本设定所演示的处置结果。默认解释为确定性模板，可选的模型生成解释可以描述该路由，但无权批准或授权它。
演示中未展示任何实时支付方连接。QNXT、Facets 和 HealthEdge 是合成案例上的源系统标签，而非实际运行的连接器。生产环境集成和访问控制属于独立的实施工作。
否。演示存储本地 SQLite 记录，其哈希包含先前的哈希，并且其验证器能够检测蓄意的记录篡改。这是技术证据示例，并非独立受保护的保管链、法律结论，也不是待医师复核案例的最终判定。
否。显示的 54.5% 对比 28.0% 初始拒赔率来自预置合成案例中植入的模式。险种层面的测试发出了调查决策路径的信号；它并未确立真实人群中存在歧视。
否。CertaRoute 的仪表板包含说明性指标，包括硬编码的合成周转时间数值。它并非 CMS 报告实施或认证，并且该演示并未实施所要求的 Prior Authorization API。
我们可以共同探讨自动化评估在何处需要人工复核边界和可重构记录。
让您的临床、合规和工程团队参与到同一案例层面的对话中。我们可以探讨生产级设计在本次合成演示之外还必须验证哪些内容。
